Leki przeciwkrzepliwe przed operacją zaćmy: odstawiać czy nie?

Zaćma to schorzenie narządu wzroku, które dotyka przede wszystkim osoby w dojrzałym wieku. W tej samej grupie wiekowej bardzo powszechnie występują również choroby układu krążenia, takie jak migotanie przedsionków, choroba niedokrwienna serca, stan po przebytej zakrzepicy czy po wszczepieniu zastawek serca. Pacjenci dotknięci tymi schorzeniami na co dzień przyjmują leki przeciwkrzepliwe lub przeciwpłytkowe, których zadaniem jest zapobieganie powstawaniu groźnych dla życia zakrzepów. Gdy pojawia się konieczność usunięcia zaćmy, u wielu z nich rodzi się poważny dylemat – czy należy odstawić leki rozrzedzające krew przed zabiegiem?

Czym są leki przeciwkrzepliwe i przeciwpłytkowe?

Leki wpływające na krzepnięcie krwi można podzielić na dwie główne grupy: leki przeciwpłytkowe oraz antykoagulanty (leki przeciwzakrzepowe). Pierwsza grupa zapobiega sklejaniu się płytek krwi, natomiast druga hamuje działanie białek osocza, odpowiedzialnych za proces krzepnięcia.

Do najpopularniejszych preparatów stosowanych przez pacjentów należą:

• kwas acetylosalicylowy, klopidogrel oraz prasugrel (leki przeciwpłytkowe)
• warfaryna i acenokumarol (antagoniści witaminy K)
• rivaroxaban, apixaban oraz dabigatran (nowoczesne leki przeciwzakrzepowe z grupy NOAC/DOAC)
• heparyny drobnocząsteczkowe, podawane w formie zastrzyków podskórnych

Każda z tych substancji ma inny mechanizm działania i czas półtrwania w organizmie, co lekarz musi uwzględnić podczas planowania zabiegu operacyjnego.

Dawne podejście a nowoczesna chirurgia zaćmy

Jeszcze kilkanaście lat temu powszechną praktyką medyczną było bezwzględne odstawianie wszystkich leków wpływających na krzepnięcie krwi na kilka lub kilkanaście dni przed jakąkolwiek operacją. Uważano, że ryzyko krwawienia śródoperacyjnego jest zbyt duże, aby móc bezpiecznie przeprowadzić zabieg.

Współczesna okulistyka przeszła jednak ogromną ewolucję. Dzisiejsza operacja zaćmy wykonywana metodą fakoemulsyfikacji jest zabiegiem mikrochirurgicznym i bezkrwawym. Nacięcie gałki ocznej wynosi zaledwie od 1,8 do 2,2 milimetra. Ponadto rogówka i soczewka oka są strukturami pozbawionymi naczyń krwionośnych, co oznacza, że operowane miejsce wewnątrz oka praktycznie nie krwawi.

Odstawiać czy nie – co mówią wytyczne medyczne?

Zgodnie z aktualnymi standardami Polskiego Towarzystwa Okulistycznego oraz europejskich i amerykańskich towarzystw medycznych, w większości przypadków nie zaleca się odstawiania leków przeciwkrzepliwych i przeciwpłytkowych przed rutynową operacją zaćmy.

Decyzja ta wynika z dokładnego bilansu zysków i strat:

• ryzyko groźnych dla życia powikłań ogólnoustrojowych – nagłe przerwanie terapii przeciwzakrzepowej drastycznie zwiększa ryzyko wystąpienia udaru niedokrwiennego mózgu, zawału serca lub zatorowości płucnej
• ryzyko powikłań okulistycznych – ewentualne krwawienie w trakcie zabiegu mikrochirurgicznego przeważnie ma charakter łagodny, powierzchniowy (np. wylew podspojówkowy) i nie zagraża utratą wzroku

Innymi słowy: zagrożenie zdrowia i życia wynikające z odstawienia leków rozrzedzających krew jest nieporównywalnie wyższe niż ryzyko niewielkiego krwawienia w obrębie oka.

Kiedy zmiana dawkowania może być konieczna?

Mimo że ogólna zasada nakazuje kontynuowanie leczenia, istnieją wyjątkowe sytuacje, w których modyfikacja terapii jest niezbędna.

Czynniki wymagające szczególnej uwagi to:

• planowanie innego typu znieczulenia – jeśli z powodu braku współpracy pacjenta lub innych wskazań wymagane jest znieczulenie okołogałkowe (zastrzyk w okolicę oka), lekarz może zdecydować o czasowym odstawieniu leków, aby uniknąć krwawienia do oczodołu
• stosowanie acenokumarolu lub warfaryny – w przypadku tych leków konieczna jest kontrola wskaźnika protrombinowego (INR) krótko przed zabiegiem, aby upewnić się, że nie przekracza on bezpiecznej granicy (zazwyczaj INR powinno wynosić poniżej 3,0)
• skomplikowane procedury okulistyczne – jeśli operacji zaćmy towarzyszy inny, bardziej inwazyjny zabieg (np. chirurgia jaskry lub witrektomia).

Postępowanie pacjenta przed operacją zaćmy

Pacjent przyjmujący leki wpływające na krzepnięcie krwi pod żadnym pozorem nie powinien samodzielnie zmieniać ich dawkowania ani ich odstawiać. Każda decyzja musi być skonsultowana z lekarzem.

Zalecany schemat postępowania obejmuje:

• poinformowanie okulisty podczas kwalifikacji – należy przedstawić pełną listę przyjmowanych leków wraz z dokładnymi dawkami
• konsultację z lekarzem prowadzącym – kardiolog, neurolog lub lekarz rodzinny musi ocenić stan układu krążenia i wydać zaświadczenie o braku przeciwwskazań do zabiegu w znieczuleniu miejscowym
• wykonanie badań krwi – jeśli zaleci to ośrodek okulistyczny, należy wykonać badanie parametrów krzepnięcia (np. INR, APTT)

Odpowiedź na pytanie, czy odstawiać leki przeciwkrzepliwe przed operacją zaćmy, w zdecydowanej większości przypadków brzmi „nie”. Współczesna chirurgia zaćmy jest procedurą na tyle małoinwazyjną, że kontynuowanie terapii jest w pełni bezpieczne, a przede wszystkim chroni pacjenta przed groźnymi dla życia incydentami zakrzepowo-zatorowymi. Kluczem do sukcesu i bezpiecznego przeprowadzenia zabiegu pozostaje szczera rozmowa z lekarzem kwalifikującym oraz ścisłe stosowanie się do jego zaleceń.