Operacja zaćmy a zaburzenia krzepnięcia krwi

Planowanie jakiejkolwiek procedury chirurgicznej u pacjenta z zaburzeniami krzepnięcia krwi – niezależnie od tego, czy wynikają one z wrodzonych skaz krwotocznych, czy z przyjmowania leków rozrzedzających krew – zawsze wiąże się z podwyższonym ryzykiem medycznym. Nie inaczej jest w przypadku okulistyki. Pacjenci zmagający się z problemami hematologicznymi lub kardiologicznymi często zadają sobie pytanie: czy operacja zaćmy przy zaburzeniach krzepnięcia jest bezpieczna? Czy grozi mi krwotok do wnętrza oka i czy muszę odstawić leki przed zabiegiem?

Specyfika anatomiczna oka a ryzyko krwawienia

Współczesna mikrochirurgia oka dysponuje technikami operacyjnymi o tak niskim stopniu inwazyjności, że zaburzenia krzepnięcia rzadko stanowią bezwzględne przeciwwskazanie do usunięcia katarakty. Warunkiem jest jednak rzetelne przygotowanie, indywidualna ocena ryzyka oraz ścisła współpraca okulisty z lekarzem prowadzącym (hematologiem, kardiologiem lub internistą).

Aby zrozumieć, dlaczego leczenie zaćmy jest możliwe nawet u osób z zakłóconą hemostazą (krzepnięciem krwi), należy przyjrzeć się anatomii przedniego odcinka oka. Rogówka jest strukturą całkowicie beznaczyniową – oznacza to, że nie docierają do niej naczynia krwionośne, a tlen oraz substancje odżywcze pobiera ona z łez i cieczy wodnistej.

Ponieważ główne narzędzia chirurgiczne przechodzą przez beznaczyniową barierę, ryzyko wywołania krwawienia zewnętrznego podczas samego nacięcia jest bliskie zeru.

Mikroskopijna wielkość tunelu operacyjnego (zazwyczaj od 1,8 do 2,2 mm) sprawia, że rana zamyka się samoistnie pod wpływem ciśnienia wewnątrzgałkowego, bez konieczności zakładania szwów.

Dzięki temu operacja zaćmy jest zaliczana do procedur o ekstremalnie niskim ryzyku krwotocznym.

Przyjmowanie leków przeciwkrzepliwych (antykoagulantów) a operacja

Najczęstszą przyczyną zaburzeń krzepnięcia krwi u pacjentów zgłaszających się na leczenie zaćmy nie są wrodzone choroby krwi, lecz przewlekła farmakoterapia. Osoby po zawałach serca, udarach mózgu, z migotaniem przedsionków czy zakrzepicą żył głębokich codziennie przyjmują leki rozrzedzające krew (np. kwas acetylosalicylowy, klopidogrel, warfarynę czy nowoczesne antykoagulanty doustne – NOAC, DOAC).

Dawniej rutynowo zalecano odstawienie tych medykamentów na kilka dni przed operacją. Współczesne wytyczne Polskiego Towarzystwa Okulistycznego oraz europejskich paneli ekspertów są jednak jasne: w zdecydowanej większości przypadków NIE należy odstawiać leków przeciwzakrzepowych przed rutynową operacją zaćmy.

Nagłe przerwanie terapii przeciwpłytkowej niesie za sobą ogromne ryzyko ogólnoustrojowe (udar, zatorowość płucna, zawał), które przewyższa minimalne ryzyko lokalnego krwawienia w oku. W przypadku pacjentów przyjmujących antagonistów witaminy K (np. acenokumarol, warfarynę) kluczowe jest jedynie zbadanie wskaźnika krzepliwości krwi na krótko przed zabiegiem – powinien on znajdować się w stabilnym przedziale terapeutycznym (zazwyczaj między 2,0 a 3,0).

Wrodzone skazy krwotoczne (np. hemofilia, choroba von Willebranda)

W przypadku pacjentów z wrodzonymi zaburzeniami krzepnięcia krwi, operacja zaćmy wymaga wcześniejszego przygotowania hematologicznego. Konieczne bywa substytucyjne podanie brakującego czynnika krzepnięcia przed zabiegiem oraz monitorowanie pacjenta w warunkach zwiększonego nadzoru medycznego.

Potencjalne powikłania i jak im zapobiegać

Choć ryzyko jest minimalne, chirurg okulista zawsze bierze pod uwagę specyficzny stan pacjenta. U osób z zaburzeniami krzepnięcia krwi istnieje nieznacznie wyższe ryzyko wystąpienia takich powikłań jak:

• wylew podspojówkowy – niegroźne pęknięcie mikroskopijnego naczynka na powierzchni twardówki oka. Wchłania się samoistnie w ciągu 1–2 tygodni i nie wpływa na ostrość widzenia
• krwistek (hyphaema) – obecność krwi w komorze przedniej oka. Zazwyczaj jest to niewielka ilość, która ulega samoistnej resorpcji w ciągu kilku dni pod wpływem odpowiednich kropli
• krwotok ekspulsywny – najgroźniejsze, ale zarazem niezwykle rzadkie powikłanie (występujące w ułamku procenta przypadków), polegające na pęknięciu naczyń naczyniówki w tylnym odcinku oka. Zminimalizowanie inwazyjności cięcia chirurgicznego do wymiarów poniżej 2 mm niemal całkowicie wyeliminowało to ryzyko we współczesnej okulistyce.

Bezpieczna procedura kwalifikacji do operacji zaćmy

Droga do bezpiecznego usunięcia zaćmy u pacjenta z zaburzeniami krzepnięcia opiera się na skrupulatnej diagnostyce:

• szczegółowy wywiad medyczny – pacjent ma obowiązek poinformować lekarza o wszystkich zdiagnozowanych chorobach krwi oraz przedstawić pełną listę przyjmowanych leków i suplementów (niektóre preparaty ziołowe, np. z miłorzębu japońskiego, również wpływają na krzepnięcie)
• kwalifikacyjne badanie wzroku – okulista ocenia stan struktur oka, wykluczając inne potencjalne źródła ryzyka naczyniowego (np. zaawansowaną retinopatię cukrzycową)
• konsultacja specjalistyczna – chirurg okulista kontaktuje się z lekarzem rodzinnym lub hematologiem pacjenta w celu potwierdzenia stabilności parametrów krwi (aktualny wynik morfologii, płytek krwi oraz układu krzepnięcia: APTT, PT/INR).

Zabieg przeprowadzany jest w znieczuleniu miejscowym kropelkowym. Pacjent nie musi być poddawany narkozie, co dodatkowo stabilizuje ciśnienie tętnicze i chroni naczynia krwionośne przed stresem.

Bezpieczeństwo poparte technologią

Zaburzenia krzepnięcia krwi, zarówno te wywołane farmakologicznie, jak i o podłożu chorobowym, nie muszą skazywać pacjenta na postępującą utratę wzroku i rezygnację z aktywnego życia. Dzięki zaawansowanej technologii mikrochirurgicznej i bezkrwawym technikom operacyjnym, usuwanie zaćmy stało się jedną z najbezpieczniejszych procedur medycznych na świecie.

W naszej klinice okulistycznej kładziemy szczególny nacisk na bezpieczeństwo pacjentów z obciążeniami ogólnoustrojowymi. Zapewniamy pełne wsparcie diagnostyczne, nowoczesne zaplecze operacyjne oraz indywidualne podejście do każdego profilu hematologicznego.