Nagły, szybko postępujący spadek ostrości wzroku oraz niespodziewane uszkodzenie pola widzenia wymagają pilnej konsultacji okulistycznej – głównie w kierunku retinopatii paranowotworowej.
Retinopatie paranowotworowe są to schorzenia neurodegeneracyjne siatkówki, powiązane z chorobami nowotworowymi rozwijającymi się w organizmie – poza narządem wzroku. Mogą być one przyczyną nieuzasadnionej utraty bądź pogorszenia się wzroku. Okazuje się, że nawet 15% przypadków uszkodzeń narządu wzroku w procesie nowotworowym to Operacyjne usunięcie zaćmy. Objawy okulistyczne, takie jak spadek ostrości wzroku czy zmiany w polu widzenia, mogą poprzedzać diagnozę nowotworową – głównie guza rozwijającego się poza układem nerwowym. Rozpoznanie zespołu paranowotworowego ma często kluczowe znaczenie, gdyż zwiększa szansę na uleczalność choroby nowotworowej we wczesnej fazie zaawansowania.
Retinopatia jako następstwo nowotworu
Zespoły paranowotworowe zwane też paraneoplastycznymi stanowią konsekwencję nowotworów złośliwych lub niezłośliwych. Nie mogą być jednak ich przerzutami, skutkiem bezpośredniego naciekania, kompresji, niedoborów metabolicznych lub odżywczych, koagulopatii, zakażeń ani leczenia przeciwnowotworowego. Powstają bowiem w wyniku uszkodzenia narządów odległych od ogniska pierwotnego. Często zdarza się tak, że obserwuje się zmiany degeneracyjne układu nerwowego, w tym układu wzrokowego, powiązane z nowotworami rozwijającymi się poza układem nerwowym. Najczęściej spotykane są:
- neurodegeneracyjne schorzenia siatkówki,
- zapalenie nerwu wzrokowego,
- obuoczna rozsiana proliferacja melanocytów błony naczyniowej.
Są one powodem obniżenia ostrości wzroku oraz powstania zmiany w polu widzenia o zmiennym przebiegu i często stanowią nieuchwytny problem dla diagnostyków. W przypadku wystąpienia paranowotworowych schorzeń układu nerwowego może dojść do uszkodzenia neuronów w wyniku uwalniania do krwiobiegu przez komórki nowotworowe hormonów, cytokin, przeciwciał oraz białek charakterystycznych dla komórek nerwowych, wskutek czego pojawiają się w surowicy swoiste przeciwciała i krzyżowe reakcje immunologiczne. Najbardziej charakterystycznymi białkami, które oddziałują na rozwój chorób neurodegeneracyjnych, są białka sygnałowe fotoreceptorów siatkówki – głównie rekoweryna produkowana w pręcikach.
Wyróżnia się dwa główne zespoły paranowotworowe: CAR (cancer-associated retinopathy) oraz MAR (melanoma-associated retinopathy).
Zespół CAR
Pierwszy z nich – CAR, czyli retinopatia współistniejąca z rakiem, powstaje przez komórki nowotworowe chorego. Poprzez produkowanie przeciwciał i limfocytów dochodzi do efektu cytotoksycznego i przyspieszenia apoptozy, czyli zniszczenia fotoreceptorów siatkówki i dysfunkcji okulistycznych. Najczęściej spotyka się takie przeciwciała jak przeciwciała antyrekowerynowe. Rekoweryna jest białkiem sygnałowym siatkówki, biorącym udział w procesie adaptacji zmian natężenia światła i jego braku. Jej obecność stwierdza się na ponad połowie komórek nowotworowych. Uczestniczy ona bowiem w proliferacji neoplastycznej. Poprzez jej działanie dochodzi do wzrostu stężenia wolnego wapnia w komórce fotoreceptorów, co może spowodować wzrost aktywności jądrowej endonukleazy, która fragmentuje jądrowe DNA. Białka przypominające rekowerynę występują w pręcikach, czopkach, nerwie wzrokowym oraz szyszynce.
Zespół CAR najczęściej diagnozowany jest u pacjentów z rakiem drobnokomórkowym płuc, a także z nowotworem jelita grubego, prostaty, jajników oraz piersi. Występuje on z podobną częstotliwością u obu płci, a objawy okulistyczne często wyprzedzają rozpoznanie choroby podstawowej. Do najczęstszych objawów zalicza się: szybki spadek ostrości wzroku z nocną ślepotą, światłowstręt, błyski w polu widzenia, zaburzenia widzenia barw oraz zmiany w badaniach elektrofizjologicznych – zwykle obustronnie.
Diagnozę potwierdzają liczne badania. Zaleca się wykonanie badania dna oka, angiografię fluoresceinową, badania serologiczne, badania elektrofizjologiczne: ERG oraz VEP. Leczenie polega na podawaniu steroidów, leczenie iniekcjami immunoglobulin oraz plazmaferezą. Chirurgia, chemioterapia i radioterapia w leczeniu nowotworu podstawowego nie mają znaczenia dla widzenia, ponieważ zależne ono jest od obecności krążących przeciwciał, a nie samych komórek guza.
Zespół MAR
Drugim zespołem jest zespół MAR, który pojawia się razem z czerniakiem paraneoplastycznym. Dotyczy on najczęściej komórek dwubiegunowych siatkówki. Za jego powstawanie odpowiedzialna jest heterogenna odpowiedź immunologiczna. Tutaj zmiany siatkówkowe, pogorszenie widzenia są szybsze niż w CAR, choć to w zespole CAR częściej dochodzi do utraty wzroku.
Wśród głównych objawów w zespołu MAR wylicza się: fotopsje i ślepotę nocną. Nie zauważa się zaś spadku ostrości wzroku, zaburzeń widzenia barw czy mroczków. Badanie dna oka również nie wykazuje zmian. W diagnostyce zespołu MAR do wykrywania przeciwciał przeciwsiatkówkowych w ludzkiej surowicy wykonuje się serologię.
Kapsulotomia tylna, czyli leczenie zaćmy wtórnej
Operacyjne usunięcie zaćmy wtórnej przez lekarza chirurga okulistę jest najczęstszą metodą leczenia tej przypadłości i póki co najbardziej skuteczną . Leczenie farmakologiczne bowiem może jedynie opóźnić rozwój choroby, lecz jej nie usuwa. Na czym polega kapsulotomia tylna?
Przy obecnym zaawansowaniu medycyny i technologii zabieg kapsulotomii tylnej trwa od kilkunastu do kilkudziesięciu minut, a pacjent najczęściej jeszcze tego samego dnia może wrócić do domu.
Czym jest zmętnienie soczewki?
Zaćma jest jedną z najczęstszych chorób degeneracyjnych oczu. Pojawia się głównie u kobiet w podeszłym wieku. Jednak może również dotknąć osoby młode i dzieci. Zaćma pojawia się wskutek mętnienia soczewki. Ta część gałki ocznej jest przezroczystym i elastycznym tworem, znajdującym się między tęczówką a ciałem szklistym. Swoim kształtem przypomina wypukły krążek w kształcie i wielkości jednogroszówki. Jej zadaniem jest załamywanie promieni świetlnych w celu tworzenia odwróconego i pomniejszonego obrazu na siatkówce. Umożliwia ona wyraźne widzenia rzeczy położonych w różnych odległościach (zjawisko akomodacji –dostosowywania się oka do wyraźnego widzenia z bliska i z daleka). Powstawanie mętów i plamek na soczewce w procesie rozwoju katarakty upośledza funkcjonowanie soczewki, a tym samym przyczynia się do stopniowego pogarszania się ostrości wzroku.
Nawrót zaćmy – przyczyny i objawy
Około 20 procent pacjentów, którzy poddali się operacji usunięcia zmętniałej soczewki i wszczepienia nowej, zapadło również na nawrót zaćmy, czyli kataraktę wtórną. Zalicza się ją do powikłań pooperacyjnych. Może wystąpić kilka miesięcy lub nawet kilka lat po zabiegu. Aby wszczepiona podczas operacji zaćmy sztuczna soczewka utrzymała się w pożądanym miejscu, umieszcza się ją na pozostawionym w tym celu fragmencie oka zwanym tylną częścią torebki soczewki. Zmętnieniu ulega wówczas torebka tylna soczewki, którą pozostawia się w oku podczas zabiegu usunięcia katarakty (fakoemulsyfikacji).
Przyczyną takiego nawrotu choroby mogą być choroby metaboliczne, które mają negatywny wpływ na operowaną gałkę oczną. Ryzyko zwiększają:
- cukrzyca i niedoczynność przytarczyc,
- atopowe zapalenie skóry,
- urazy, stany zapalne gałki ocznej i guzy wewnątrzgałkowe,
- krótkowzroczność,
- uwarunkowania genetyczne.
Objawy zapowiadające nawrót choroby są bardzo zbliżone do początków zwykłej zaćmy – zmniejszenie ostrości widzenia, niewrażliwość na barwy, wrażenie patrzenia przez brudną szybę lub mgłę. Ważne jest to, aby nawet w przypadku niewielkiego pogorszenia wzroku po zabiegu usunięcia zaćmy jak najszybciej zgłosić się do lekarza – rozwój zaćmy wtórnej może bowiem doprowadzić do całkowitej ślepoty.
Czy tylko leczenie operacyjne?
Pacjent, u którego pojawia się zaćma, wtórna nie musi poddawać się typowemu chirurgicznemu zabiegowi jej usunięcia. W przypadku tej odmiany zaćmy rezultatu nie przynosi bowiem ani terapia farmakologiczna, ani korekta wzroku przy pomocy okularów. Kapsulotomia jest mało inwazyjna, stosunkowo bezpieczna oraz bardzo skuteczna. Technologia ta wykorzystuje działanie silnego lasera neodymowo-yagowego (YAG), stosowanego też w terapii m.in. zmian skórnych i naczyniowyc.. Przez wykonanie niewielkiego otworu w torebce tylnej soczewki przywraca się odpowiednią ostrość widzenia. Podczas zabiegu na środku zmętniałej torebki wykonuje się otwór umożliwiający wpadanie światła do oka, a co za tym idzie – prawidłowe widzenie. Otwór ten jest początkowo niewielki, ale w ciągu miesiąca ulega poszerzeniu na skutek rozciągania przez sąsiednie struktury oka, aby ostatecznie ustabilizować swój rozmiar (zazwyczaj o 20-30 procent większy niż tuż po zabiegu).
Przed przystąpieniem do zabiegu pacjentowi mierzy się ciśnienie wewnątrzgałkowe, podaje krople na rozszerzenie źrenic oraz krople znieczulające. Procedura przypomina komputerowe badanie wzroku. Pacjent siedzi przed specjalną lampą szczelinową, opierając czoło i podbródek o odpowiednie punkty aparatu. Zakłada mu się szczególny rodzaj szkła kontaktowego, które uniemożliwia mruganie. Ważne, aby pozostał nieruchomo i patrzył we wskazany punkt, ponieważ poruszenie się może skutkować nieodwracalnym uszkodzeniem tkanek oka. Cały zabieg trwa kilkanaście sekund, a chory widzi poprawę już następnego dnia.
Kilka godzin po zabiegu pacjent może nadal widzieć niewyraźnie, jednak ostrość wzroku wraca szybko i samoistnie. Pacjent zobowiązany jest do stosowania specjalnych kropli przez około tydzień po zabiegu.
Powikłania po zabiegu są rzadkie. Stwierdzono zależność co do możliwości odwarstwienia siatkówki w przypadkach, gdy wykonuje się kapsulotomię przed 6 miesiącem po operacji zaćmy.
Laserowe leczenie zaćmy wtórnej charakteryzuje się bardzo wysokim odsetkiem skuteczności. Zdecydowana większość pacjentów odczuwa znaczną poprawę jakości widzenia przy niewielkich lub zupełnie niewidocznych powikłaniach pozabiegowych. Kapsulotomia tylna jest zabiegiem refundowanym przez Narodowy Fundusz Zdrowia. W klinikach prywatnych koszt przeprowadzenia zabiegu rozpoczyna się od około 300 złotych.
